ups airlines 6

3 września 2010 roku miała miejsce katastrofa lotu UPS Airlines 6. Boeing 747 rozbił się tego dnia w okolicach Dubaju. General Civil Aviation Authority (GCAA), prowadzące śledztwo w sprawie katastrofy, jako przyczynę katastrofy ustaliło samozapłon baterii litowo-jonowych. Niniejszy wpis skupia się na najciekawszych – z mojego punktu widzenia – aspektach tej katastrofy. Treść oparłem na raporcie opublikowanym przez GCAA (324 stronicowy raport w języku angielskim jest dostępny do pobrania tutaj). Tekst ma mieć również walor ostrzegawczy poprzez wskazanie na to, jakie elementy złożyły się na efekt finalny w postaci katastrofy.

Ten wpis jest częścią serii dotyczącej transportu baterii litowo-jonowych. Inne wpisy z tej serii:

Błędna klasyfikacja

Co najmniej trzy przesyłki, w tym akumulatory litowe, powinny zostać sklasyfikowane jako towary niebezpieczne i tym samym podlegać w pełni pod wymagania stawiane materiałom klasy 9 (klasyfikacja w IATA DGR właściwie pokrywa się z klasyfikacją ADR). Tym samym przesyłki takie powinny pojawić się na manifeście ładunku. Brak takiej informacji powodował, że załoga nie była świadoma wielkości pożaru i jego potencjalnych skutków. Wiedza na temat zawartości tych przesyłek wpłynęłaby też na umiejscowienie ich na pokładzie. Mogłoby to ograniczyć skutki czy też tempo rozprzestrzeniania się ognia (na pokładzie znajdowało się łącznie 81000 baterii).

Brak wymaganych badań

Spedytorzy niektórych z tych ładunków nie dostarczyli raportów z badań zgodnych z wymogami ONZ dotyczącymi transportu towarów niebezpiecznych. Co obejmują takie badania? Szereg testów, a w tym odporność baterii na wstrząsy, zmiany ciśnienia, temperatury, badania utraty masy w trakcie rozładowywania itd. Możliwe jest, że bezpośrednim skutkiem katastrofy było rozszczelnienie się obudowy baterii. W rezultacie lit w niej zawarty zaczął reagować z powietrzem i uległ zapłonowi. Jeśli taki był rzeczywisty powód pożaru, rzetelnie przeprowadzone testy prawdopodobnie wykazałyby podatność baterii na rozszczelnienie przy zmianie ciśnienia wywołanego zmianą wysokości. Baterie następnie musiałyby zostać przeprojektowane w taki sposób, by spełnić odpowiednie wymogi.

Aktualne wymagania dotyczące dostarczania wyników badań są bardziej restrykcyjne i od początku 2020 roku obejmują także podsumowanie z przeprowadzonych badań. Celem takiego podsumowania jest zebranie na jednej stronie wyników, z których jasno będzie wynikać, czy dany akumulator przeszedł testy pozytywnie. Wymóg ten dotyczy także ADR (drogowego transportu towarów niebezpiecznych).

Nieścisłości w karcie charakterystyki

IATA (pl. Międzynarodowe Zrzeszenie Przewoźników Powietrznych) aktualnie nie wymaga dostarczania MSDS (ang. Material Safety Data Sheet, tzw. karty charakterystyki) gdy chodzi o transport baterii litowo-jonowych. Niemniej niektórzy z operatorów logistycznych wymagają przedstawienia tego dokumentu, zanim w ogóle podejmą się procesowania takiego zlecenia transportu.

Do tej pory kilkukrotnie przytaczano mi – jako nadawcy – historię tej katastrofy jako argument za tym, że kartę charakterystyki należy przedstawić. Zazwyczaj, powołując się na określone zapisy, udawało mi się przekonać operatora, że taki wymóg nie istnieje. W jednym przypadku nie byłem w stanie tego zrobić. Spowodowało to zamknięcie drogi do współpracy, ponieważ jednocześnie nie byłem w stanie uzyskać od producenta karty charakterystyki (który również okazywał się konkretnymi zapisami, które zwalniały go z tego obowiązku).

W przypadku katastrofy UPS Airlines 6 śledztwo wykazało, że część z dostarczonych kart charakterystyki zdawała się nie dotyczyć przewożonych baterii. W jednym przypadku stwierdzono ewidentną niezgodność numerów identyfikacyjnych zawartych w karcie charakterystyki, z numerami identyfikacyjnymi zawartymi na bateriach. Raport nie opisuje dlaczego tak się stało. Biorąc pod uwagę jednak wcześniejszy akapit, mogę wyobrazić sobie sytuację, w której nadawca dostarczył jakąkolwiek kartę charakterystyki. Tylko po to, żeby jego przesyłka została przyjęta do transportu. Karta charakterystyki, zgodnie ze stanowiskiem IATA, nie jest dokumentem transportowym i nie podlega kontroli. Wobec tego to na nadawcy ciąży odpowiedzialność dostarczenia właściwego dokumentu. W tym przypadku procedura zawiodła.

Wpływ maszyny na katastrofę UPS Airlines 6

Maszyna, która uległa katastrofie, była zaledwie 3 letnia i odpowiednio serwisowana. Konkretne problemy pojawiły się jednak dlatego, że wymagania wobec tego typu samolotów nie uwzględniały tak wyjątkowej sytuacji.

Powszechnie stosowane systemy przeciwpożarowe były oparte o wykrywanie dymu. Ta metoda zawiodła, ponieważ dym długo nie opuszczał palety, która była zabezpieczona z zewnątrz (osłoną przeciwdeszczową). Kiedy dym wydostał się z palety i został wykryty przez czujnik, pożar był już rozprzestrzeniony, a wzrost temperatury przyśpieszał eskalacje. Dopiero po tej katastrofie odpowiednie władze zaleciły wprowadzenie do systemu przeciwpożarowego czujniki temperatury. Jednocześnie strategia tłumienia ognia w przedziale ładunkowym klasy E (do którego załadowano przesyłki na podstawie błędnej klasyfikacji), polegająca głównie na ograniczeniu dostępu powietrza, okazała się być nieskuteczna. Stało się tak, ponieważ niektóre elementy baterii litowo-jonowych, pod wpływem wzrostu temperatury, rozkładają się wydzielając tlen. Dochodzi więc do niebezpiecznej reakcji łańcuchowej.

Zaledwie 3 minuty po wykryciu przez systemy pokładowe pożaru, dym zaczął przedostawać się do kabiny. Bardzo szybko uzyskał tak duże zagęszczenie, że żaden z pilotów nie był w stanie odczytać podstawowych wskazań aparatury pokładowej. Efektem był zupełny brak świadomości załogi co do położenia samolotu. Tak zaprojektowany kokpit, nieuwzględniający takich warunków, spełniał wymogi. Dopiero po tej katastrofie – znowu – zalecono, że samoloty tego typu powinny być wyposażone w alternatywny system podglądu, który pozwalałby odczytywać wskazania instrumentów w otoczeniu wypełnionym dymem.

Wyposażenie, które zawiodło w tych warunkach

Maski tlenowe, w które wyposażone była maszyna, utrudniały słyszenie się członków załogi, co znacząco utrudniało ich komunikację.

Stwierdzono problemy ze sterowalnością. Kapitan rozwiązał je przełączając samolot w tryb automatycznego pilota. Utrudniona komunikacja sprawiła, że pierwszy oficer nie wiedział, że to autopilot rozwiązał problem sterowalności. Brak tej wiedzy wpłynął na podjęcie przez niego błędnych decyzji.

System zaopatrywania załogi w tlen działał ciśnieniowo. Gdy z powodu wysokiej temperatury jeden z węży doprowadzających tlen został przerwany, w układzie spadło ciśnienie i kapitan przestał otrzymywać tlen. Miało to miejsce zaledwie 7 minut po wykryciu pożaru. Kilkukrotnie prosił pierwszego oficera o udostępnienie maski tlenowej, jednakże ten nie był w stanie mu pomóc ze względu na obłożenie zadaniami. Kapitan podjął decyzję o opuszczeniu kokpitu w celu poszukiwania dodatkowej butli z tlenem. W wyniku działania dymu stracił przytomność i zmarł. Odtąd pierwszy oficer był zdany tylko na siebie.

Czy wszystkie ładunki zawierające baterie są tak samo niebezpieczne?

Nie. Dużym problemem w tym przypadku było paletyzowanie ładunków składających się z setek, a nawet tysięcy baterii. Aktualne wymogi IATA DGR, które można znaleźć między innymi w ogólnodostępnym dokumencie 2021 Lithium Battery Guidance Document, ograniczają znacząco możliwość tworzenia opakowań zbiorczych z baterii określonego typu. W omawianym przypadku paletyzowanie tak dużych ilości baterii doprowadziło do reakcji łańcuchowej. Co więcej, badania prowadzone w toku śledztwa wskazały, że część baterii zachowywała się jak pociski zapalające, co przyśpieszyło eskalację pożaru.

Co zmieniła katastrofa lotu UPS Airlines 6

Zaraz po katastrofie środowisko spekulowało, że przepisy dotyczące transportu baterii drogą powietrzną zostaną zaostrzone. Faktem jest, że doszło do ich zaostrzenia, jednakże nie w takim stopniu w jakim to przewidywano. Czasem słyszy się opinie, że baterie powinny być zakazane w transporcie lotniczym. Ciężko jednakże wyobrazić sobie dzisiejszy świat bez możliwości szybkiej dostawy jakiegokolwiek urządzenia codziennej użyteczności. Akumulatory litowo-jonowe są bardzo popularne. Raczej nie oczekuje się też, że nastąpi tu jakakolwiek zmiana w najbliższym czasie. Osobiście widzę możliwość takiej zmiany dopiero wtedy, gdy upowszechnią się nowe metody magazynowania energii elektrycznej. Oczywiście musiałby być one znacznie bezpieczniejsze, niż te dostępne dziś.

W rezultacie organizacje zajmujące się bezpieczeństwem w lotnictwie stoją przed trudnym zadaniem. Z jednej strony są zobowiązane do podnoszenia bezpieczeństwa. Z drugiej natomiast oczekuje się, że transport lotniczy będzie spełniał wciąż coraz wyższe wymagania klientów. Dochodzi więc do starcia się niemal przeciwnych interesów. Klientom bowiem zależy na bezpieczeństwie ich transportu, oczekują jednak większych kompromisów w kwestiach czasu transportu oraz jego ceny.

Najważniejsza zmiana

Ostatecznie wygląda na to, że w tej sytuacji to nie kwestia nieodpowiednich regulacji była największym problemem, a nieodpowiedzialność nadawców. Jeśli chcemy mówić o jakiejkolwiek zmianie, którą wywołała ta katastrofa, to myślę, że powinna być to zmiana w naszym myśleniu. Korzystamy z akumulatorów litowo-jonowych na co dzień. Nie patrzymy na nie jak na zagrożenie. Jednakże są klasyfikowane jako towar niebezpieczny z określonych powodów. Naszą rolą jako nadawców jest zaakceptowanie tego faktu i dostosowanie się do wszystkich stawianych nam wymagań wobec takich przesyłek. Właśnie dlatego tak istotne jest, żeby personel pracujący z takimi przesyłkami posiadał określoną wiedzę.

Warto przyjrzeć się samym skutkom katastrofy. Zginęły w niej zaledwie dwie osoby – piloci. Jak jednak widać na poniższym zdjęciu, katastrofa łatwo mogła przybrać na sile.

Zarówno ten wpis jak i wszystkie treści zawarte na niniejszej stronie mają charakter tylko i wyłącznie ogólnoinformacyjny. Nie powinny być rozumiane jako doradztwo.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *